Numer akt …. Protokół rewizji osobistej. Będzin, dnia 18 września 1947 roku, godzina …. Ja, funkcjonariusz Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, porucznik Jerzy Kędziora (stopień służbowy, imię i nazwisko), działając na mocy polecenia Dyrektora Departamentu Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, z dnia …, przy udziale jako protokólanta …, w obecności świadka (ów) Chimczaka Eugeniusza, przeprowadziłem rewizję osobistą u podejrzanego Wasilewskiego Arkadiusza ps. „Biały”, w wyniku której znalazłem u niego następujące przedmioty, które zakwestionowałem: 1) sweter wełniany (golf), 2) spodnie długie i marynarka, 3) pantofle skórzane brązowe, 4) płaszcz gabardynowy, 5) skarpety, koszula zielona, kalesony długie, czapka. Przedmioty powyższe odebrałem, celem dołączenia do akt sprawy. Oświadczenia osób obecnych przy rewizji: …. Żadnych zarzutów, w przedmiocie przeprowadzenia rewizji i zatrzymanych przedmiotów, nie zgłoszono. Na tym protokół rewizji zakończyłem i przed podpisaniem odczytałem. Rewizji dokonał: Jerzy Kędziora, porucznik. Podpis osoby, u której przeprowadzono rewizję: Wasilewski Arkadiusz. Protokólant: …. Podpis świadka: Chimczak. Wzór Numer 5.
