Numer akt …. Protokół rewizji osobistej. Będzin, dnia 18 września 1947 roku, godzina …. Ja, funkcjonariusz Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, porucznik Jerzy Kędziora (stopień służbowy, imię i nazwisko), działając na mocy polecenia Dyrektora Departamentu Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, z dnia …, przy udziale jako protokólanta …, w obecności świadka (ów) Chimczaka Eugeniusza, przeprowadziłem rewizję osobistą u podejrzanego Dekutowskiego Hieronima vel Piątek Mieczysława, w wyniku której znalazłem u niego następujące przedmioty, które zakwestionowałem: 1) 20 dolarów papierowych amerykańskich (dwadzieścia dolarów amerykańskich papierowych) – w jednym banknocie, 2) 2273 złote (dwa tysiące dwieście siedemdziesiąt trzy złote), 3) zegarek ręczny firmy „Lanco”, 4) obrączka żółta (wyryte wewnątrz „Hania – Żbik”), 5) dwa sygnety z białego metalu, 6) portfel skórzany, 7) okulary, 8) mydełko, 9) marynarka, 10) płaszcz gabardynowy, 11) koszula biała, 12) półbuty brązowe. Przedmioty powyższe odebrałem, celem dołączenia do akt sprawy. Oświadczenia osób obecnych przy rewizji: …. Żadnych zarzutów, w przedmiocie przeprowadzenia rewizji i zatrzymanych przedmiotów, nie zgłoszono. Na tym protokół rewizji zakończyłem i przed podpisaniem odczytałem. Rewizji dokonał: Jerzy Kędziora, porucznik. Podpis osoby, u której przeprowadzono rewizję: Dekutowski Hieronim. Protokólant: …. Podpis świadka: Chimczak. Wzór Numer 5. Liczba porządkowa 13) tymczasowe zaświadczenie tożsamości, numer 345/47, 14) książeczka wojskowa, numer 012051, na nazwisko Piątek Mieczysław, 15) pięć sztuk różnych zapisków na kartkach papieru (pięć sztuk), 16) osiemnaście sztuk zdjęć, 17) kalendarzyk z zapiskami, 18) książka pod tytułem „Listy pogańskie”, 19) książka Leopolda Staffa pod tytułem „Wiersze wybrane”, 20) jedna pigułka – trucizna. Rewizji dokonał: Jerzy Kędziora, porucznik. Podpis podejrzanego: Dekutowski Hieronim. Podpis świadka: Chimczak.
