Ministerstwo Bezpieczeństwa Publicznego, Departament Drugi, Wydział Pierwszy, Numer … (pieczęć nagłówkowa). Warszawa, dnia 16 czerwca 1948 roku. Kwit depozytowy, numer 234/48, dotyczący sprawy przeciwko Romanowi Grońskiemu. Niżej wyszczególnione przedmioty, odebrane w czasie rewizji osobistej, – domowej, wymienione w protokole rewizji, z dnia 18 września 1947 roku, dokonanej przez Departament Śledczy Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, przyjęte zostały na przechowanie w Wydziale Pierwszym Departamentu Drugiego Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, w dniu 16 czerwca 1948 roku, i zapisane w Księdze Kontroli Depozytów, pod numerem 234/48: 1) notes, 2) portfel zniszczony, 3) scyzoryk, 4) dwie chusteczki, 5) pasta do obuwia, 6) lusterko, 7) …, 8) …, 9) …, 10) …. Pracownik Departamentu Śledczego, podpis nieczytelny (podpis zdającego). Młodszy referent Wydziału Pierwszego Departamentu Drugiego, podpis nieczytelny (podpis przyjmującego). … (podpis podejrzanego). Wzór Numer E–25. Drukarnia Numer 1. Potwierdzenie odbioru depozytu. Ja, niżej podpisany …, potwierdzam odbiór drugostronnie wymienionych, w pozycjach …, przedmiotów z … Bezpieczeństwa Publicznego w …, w dniu …. … (podpis wydającego). … (podpis otrzymującego). ….
