Numer akt …. Protokół rewizji osobistej. Będzin, dnia 18 września 1947 roku, godzina …. Ja, funkcjonariusz Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, porucznik Jerzy Kędziora (stopień służbowy, imię i nazwisko), działając na mocy polecenia Dyrektora Departamentu Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, z dnia …, przy udziale jako protokólanta …, w obecności świadka (ów) Chimczaka Eugeniusza, przeprowadziłem rewizję osobistą u podejrzanego Grońskiego Romana vel Szumskiego Andrzeja ps. „Żbik”, w wyniku której znalazłem u niego następujące przedmioty, które zakwestionowałem: 1) kurtka (bluza) skórzana, krótka, 2) spodnie do butów, 3) buty oficerskie, 4) płaszcz płócienny – gumowany, 5) koszula granatowa, kalesony krótkie, skarpety i czapkę, 6) trucizna (jedna pigułka). Przedmioty powyższe odebrałem, celem dołączenia do akt sprawy. Oświadczenia osób obecnych przy rewizji: …. Żadnych zarzutów, w przedmiocie przeprowadzenia rewizji i zatrzymanych przedmiotów, nie zgłoszono. Na tym protokół rewizji zakończyłem i przed podpisaniem odczytałem. Rewizji dokonał: Jerzy Kędziora, porucznik. Podpis osoby, u której przeprowadzono rewizję: Groński Roman. Protokólant: …. Podpis świadka: Chimczak. Wzór Numer 5.
