Numer akt …. Protokół rewizji osobistej. Będzin, dnia 18 września 1947 roku, godzina …. Ja, funkcjonariusz Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, porucznik Jerzy Kędziora (stopień służbowy, imię i nazwisko), działając na mocy polecenia Dyrektora Departamentu Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, z dnia …, przy udziale jako protokólanta …, w obecności świadka (ów) Chimczaka Eugeniusza, przeprowadziłem rewizję osobistą u podejrzanego Pelaka Tadeusza ps. „Junak”, w wyniku której znalazłem u niego następujące przedmioty, które zakwestionowałem: 1) 2095 złotych (dwa tysiące dziewięćdziesiąt pięć złotych), 2) portfel skórzany, 3) zaświadczenie ujawnienia się, numer 65648, 4) zaświadczenie tożsamości, numer 12, 5) zaświadczenie rejestracji w Rejonowej Komendzie Uzupełnień, numer 129/47, 6) spodnie i marynarka, 7) półbuty brązowe, 8) koszula, 9) czapka, 10) krawat, 11) kalesony. Przedmioty powyższe odebrałem, celem dołączenia do akt sprawy. Oświadczenia osób obecnych przy rewizji: …. Żadnych zarzutów, w przedmiocie przeprowadzenia rewizji i zatrzymanych przedmiotów, nie zgłoszono. Na tym protokół rewizji zakończyłem i przed podpisaniem odczytałem. Rewizji dokonał: Jerzy Kędziora, porucznik. Podpis osoby, u której przeprowadzono rewizję: Pelak Tadeusz. Protokólant: …. Podpis świadka: …. Wzór Numer 5.
