Numer akt …. Protokół rewizji osobistej. Będzin, dnia 18 września 1947 roku, godzina …. Ja, funkcjonariusz Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, porucznik Jerzy Kędziora (stopień służbowy, imię i nazwisko), działając na mocy polecenia Dyrektora Departamentu Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, z dnia …, przy udziale jako protokólanta …, w obecności świadka (ów) Chimczaka Eugeniusza, przeprowadziłem rewizję osobistą u podejrzanego Grońskiego Romana vel Szumskiego Andrzeja ps. „Żbik”, w wyniku której znalazłem u niego następujące przedmioty, które zakwestionowałem: 1) 960 złotych (słownie dziewięćset sześćdziesiąt złotych), 2) zegarek ręczny firmy „Phenix”, 3) książeczka wojskowa, numer 067813, na nazwisko Szumski Andrzej, 4) tymczasowe zaświadczenie tożsamości, numer 355/47, na nazwisko Szumski Andrzej, 5) osiem sztuk zdjęć, 6) kalendarzyk i notes z notatkami, 7) dwie chustki do nosa, 8) papierośnica, 9) scyzoryk, 10) grzebień, 11) lusterko, 12) pincetka. Przedmioty powyższe odebrałem, celem dołączenia do akt sprawy. Oświadczenia osób obecnych przy rewizji: …. Żadnych zarzutów, w przedmiocie przeprowadzenia rewizji i zatrzymanych przedmiotów, nie zgłoszono. Na tym protokół rewizji zakończyłem i przed podpisaniem odczytałem. Rewizji dokonał: Jerzy Kędziora, porucznik. Podpis osoby, u której przeprowadzono rewizję: Groński Roman. Protokólant: …. Podpis świadka: Chimczak. Wzór Numer 5.
