Numer akt …. Protokół rewizji osobistej. Będzin, dnia 18 września 1947 roku, godzina …. Ja, funkcjonariusz Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, porucznik Jerzy Kędziora (stopień służbowy, imię i nazwisko), działając na mocy polecenia Dyrektora Departamentu Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, z dnia …, przy udziale jako protokólanta …, w obecności świadka (ów) Chimczaka Eugeniusza, przeprowadziłem rewizję osobistą u podejrzanego Łukasika Stanisława vel Nowakowskiego Stanisława ps. „Ryś”, w wyniku której znalazłem u niego następujące przedmioty, które zakwestionowałem: 1) kenkarta, numer 3468, na nazwisko Nowakowski Stanisław, 2) legitymacja, numer 146, „Cukrownia Opole”, na nazwisko Nowakowski Stanisław, 3) zaświadczenie rejestracji w Rejonowej Komendzie Uzupełnień, numer 1204/45, 4) zaświadczenie, wydane przez sołtysa, 5) buty oficerskie, 6) marynarka, 7) płaszcz gabardynowy, 8) czapka. Przedmioty powyższe odebrałem, celem dołączenia do akt sprawy. Oświadczenia osób obecnych przy rewizji: …. Żadnych zarzutów, w przedmiocie przeprowadzenia rewizji i zatrzymanych przedmiotów, nie zgłoszono. Na tym protokół rewizji zakończyłem i przed podpisaniem odczytałem. Rewizji dokonał: Jerzy Kędziora, porucznik. Podpis osoby, u której przeprowadzono rewizję: Stanisław Łukasik. Protokólant: …. Podpis świadka: Chimczak. Wzór Numer 5.
