Numer akt …. Protokół rewizji osobistej. Będzin, dnia 18 września 1947 roku, godzina …. Ja, funkcjonariusz Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, porucznik Jerzy Kędziora (stopień służbowy, imię i nazwisko), działając na mocy polecenia Dyrektora Departamentu Ministerstwa Bezpieczeństwa Publicznego w Warszawie, z dnia …, przy udziale jako protokólanta …, w obecności świadka (ów) Chimczaka Eugeniusza, przeprowadziłem rewizję osobistą u podejrzanego Nowickiego Władysława ps. „Stefan”, w wyniku której znalazłem u niego następujące przedmioty, które zakwestionowałem: 1) „Omega” – zegarek kieszonkowy, 2) 1266 złotych (tysiąc dwieście sześćdziesiąt sześć złotych), 3) portfel skórzany, czarny, 4) kenkarta, numer 220678, 5) siedem sztuk kartek i listów, 6) pięć sztuk biletów kolejowych, 7) dwie tabliczki czekolady, 8) chusteczka do nosa, 9) dwa krawaty, 10) marynarka, 11) kurtka sukienna, 12) sweter wełniany, 13) buty oficerskie, 14) dwie pary skarpet. Przedmioty powyższe odebrałem, celem dołączenia do akt sprawy. Oświadczenia osób obecnych przy rewizji: …. Żadnych zarzutów, w przedmiocie przeprowadzenia rewizji i zatrzymanych przedmiotów, nie zgłoszono. Na tym protokół rewizji zakończyłem i przed podpisaniem odczytałem. Rewizji dokonał: Jerzy Kędziora, porucznik. Podpis osoby, u której przeprowadzono rewizję: Władysław Nowicki. Protokólant: …. Podpis świadka: Chimczak. Wzór Numer 5.
